Chronic Pain Science

Niet iedereen denkt hetzelfde over chronische pijn. De IASP (International Association of the Study for Pain") heeft als definitie: Een onplezierige gevoels- en emotionele ervaring, met werkelijke of mogelijke weefselbeschadiging of beschreven in termen daarvan. De NIH ( National Institutes of Health) : zegt: "Chronische pijn is vaak gedefinieerd als pijn, langer durend dan 12 weken. Chronische pijn kan ontstaan vanuit een letsel of ziekte , maar er kan er een onverklaarde reden zijn." De Pijnstichting Nederland zei in 1982: "Pijn is als het Pijn doet. Het is een subjectieve gevoelservaring. Chronisch is pijn, die langer dan 3 maanden duurt. Wikipedia heeft het over chronische pijn, als die voortzet na de verwachte periode van herstel. Dat kan varieren tussen 120 dagen en een jaar.

De gemeenschappelijk component in al deze benaderingen is het bestaan van pijn, als de onderliggende oorzaak is verdwenen en alleen de pijn overblijft. De IASP houdt het meest slagen om de arm door uit te gaan van weefselbeschadiging, die er mogelijk nog is of als zodanig kan worden ervaren. De meest gangbare opvatting is die, waarbij men er vanuit gaat, dat er aan de pijn wel een weefselbeschadiging ten grondslag heeft gelegen, maar dat die er ten tijde van het onderzoek, waarbij geen medische objectiveerbare verschijnselen zijn gevonden, niet meer is. Om de een of andere onbekende reden is het signaal blijven "hangen" en kleurt de beleving met pijn. De pijn is daarmee een restverschijnsel en niet meer een actief signaal. Daar zijn allerlei behandelsituaties voor ontworpen op psychologisch gebied, uitgaande van het begrip"Leren omgaan met je pijn". In de acute fase van pijn is het een alarmsignaal van het lichaam: er is iets mis. Zo wordt het door iedereen ook ervaren. Dus wil men dan ook weten, waardoor het alarm wordt veroorzaakt.
Chronische pijn met vindbare afwijkingen
Het medische probleem is, dat de pijn kan blijven bestaan , nadat de oorzaak is verdwenen. Littekenpijn na verwijdering van een arm of been is daar een bekend voorbeeld van. Omgaan met pijn is een belangrijk element bij die pijnbehandeling. Maar er is ook pijn zonder dat er een bron wordt gevonden. Dus gaan medici op zoek. Voor een groot aantal pijnklachten worden de meest uiteenlopende oorzaken gevonden ofwel de pijn wordt er aan toegeschreven. De literatuur staat er bol van. Meestal worden de behandelingen, die hieruit volgen als meer of minder succesvol beschreven. Vooral succesvol. Maar het blijft in al deze zaken moeilijk om bewijs te leveren, dat de klachten door de gevonden afwijkingen zijn veroorzaakt en dat de behandeling dus de oorzaak heeft aangepakt. Dat roept twijfel op, twijfel, die de IASP in haar definitie heeft vastgelegd.
Chronische pijn zonder vindbare afwijkingen
Het probleem blijft, dat pijn niet te objectiveren is, of is dat ook iets, waaraan getwijfeld moet worden ? Inderdaad.. In 1954 werd in een onderzoek door Baumann en Ueckert vastgesteld, dat ongeveer 75% van de pijnplaatsen op de HUID een lagere temperatuur heeft dan de omgeving, 25% een hogere. In twee andere onderzoeken (van der Veen) in 1982 en 1989 werden respectievelijk 77% en 84% koude plaatsen gevonden . Deze waarden waren statistisch significant. (P<0.001) Daarmee lijkt het erop, dat pijnplaatsen wel vindbare en meetbare aspecten hebben. In het onderzoek van 1989 werd een statistisch significante correlatie gevonden tussen temperatuurverandering van de HUID in de pijngebieden en de ervaren pijn: Een aanwijzing, dat deze pijn zelfs objectief meetbaar zou kunnen zijn. Dit onderzoek is pas in 2014 gepubliceerd. Het is (nog) niet nagevolgd en er is dus geen zekerheid, dat deze bevindingen bij herhalen correct blijken te zijn. Wel is los hiervan in 2008 een onderzoek van een Deense groep in "PAIN" gepubliceerd, waaruit overdraagbaarheid van opgewekte pijn statistisch significant werd vastgesteld en de temperatuur van de gemeten pijnplaats verhoogd was ten opzichte van de temperatuur vóór het experiment. Ook het onderzoek met spiraalplaatsing geeft een temperatuurverhoging op de huid. Al deze onderzoeken wijzen erop, dat "actieve" pijn een temperatuurverhoging geeft op of in de huid.
Wat betekent dan de temperatuurverlaging op meer dan 70% van de pijnplaatsen ?
Dat is wetenschappelijk nog niet duidelijk. Het meest voor de hand liggend is dat het hier uitgedoofde processen betreft, dus littekens, geheel in lijn met wat de IASP definitie aangeeft: weefselbeschadiging. Dat soort pijnplaatsen is niet nieuw. Ze staan bekend als Headse Zones. Die zijn in 1898 al beschreven..!!
Toch vindbare afwijkingen.
Vanaf 1893 tot 1908 publiceerde Head zijn onderzoekingen in "Brain". Dus meer dan 120 jaar geleden al. In de reguliere angelsaksische literatuur is daarvan niet veel doorgedrongen, hoewel veel onderzoekers in zijn voetsporen zijn getreden. Alleen de fysiotherapie maakt er dagelijks gebruik van, maar in feite wordt fysiotherapie ook niet als reguliere therapie beschouwd. De werking is niet ondubbelzinnig bewezen, al hoor je de Vereniging tegen de Kwakzalverij hier niet over. In 1962 publiceerden Hansen en Schliack een standaardwerk bij Thieme Verlag in Stuttgart: "Segmentale innervation. Ihre Bedeutung für Klinik und Praxis". Wegens gebrek aan belangstelling werd het boek van de markt gehaald en de uitgeversrestanten werden vernietigd. Het werk bevatte meer dan 500 literatuurverwijzingen. In Nederland en de Angelsaksische medische wereld is het nauwelijks bekend.
In deze Headse zones treden ook andere afwijkingen dan temperatuurveranderingen op, zichtbaar en voelbaar:

• De huid is stugger,
• heeft een hogere elektrische weerstand dan de omgeving,
• er is meer zweetvorming dan in normale huid.
• Geringe rek van de huid roept een zeer scherpe snijdende pijn op.
• Temperatuurdaling kan spontane pijn oproepen.
• De plekken zijn gevoelig voor vochtigheid in de lucht, tocht en atmosferiche storingen.
• Stress versterkt deze effecten.
• De huid is kwetsbaarder dan normale huid en er treden gemakkelijker infecties op zoals het Herpes zoster virus (gordelroos).

Geen van deze verschijnselen worden bij normaal regulier pijnonderzoek gebruikt. Reden: onbekend. Vindbare afwijkingen zijn er dus genoeg en juist in die plekken, die gemakkelijk met infrarood thermografie opspoorbaar zijn. Dus toch vindbare afwijkingen ?. Niet vindbaar, omdat er niet naar gezocht wordt?. Daar lijkt het wel op. Mogelijk zit het knelpunt in de opvatting, dat oud onderzoek, dat wil zeggen: onderzoek van meer dan 10 jaar oud, "over de datum" heen is. Verouderd en waardeloos geworden. Wat er dan niet in geslaagd is zich een plaats in de medische opvattingen te verwerven lijkt die plaats niet (meer) waard. Oud onderzoek voldoet niet meer aan de onderzoekseisen van de moderne tijd. En tijd om die onderzoeken te evalueren is er niet meer. Voor het gemak wordt vergeten, dat minstens 70% van de moderne medische opvattingen gestoeld is op dat soort wetenschap, vermengd met ervaringen en overlevering zonder zelfs die wetenschap. Oude oliebronnen worden weer rendabel gemaakt met stoominjecties: moderne techniek, toegepast op oude techniek. In de medische wereld zie je dat nauwelijks. Er zijn geen belangen in structureel onderzoek. Belangen in chronische pijn.

Prof. Huygen spreekt in zijn inaugurele rede over het belang van chronische pijn en zegt: "Chronische pijn behoort aan iedereen". Daar wil hij mee zeggen, dat chronische pijn niet toe te schrijven is aan één vakgebied, maar dat elke medisch specialist (ook huisartsen zijn specialisten!) daarmee te maken krijgt. Elk specialisme heeft daardoor ook commerciële belangen bij chronische pijn. In 1985 berekende de Pijnstichting Nederland al , dat chronische pijn 3.5 miljard gulden op jaarbasis kostte aan ziektekosten, uitgaande van de populatie werkende bevolking. Tussen 1975 en 1985 steeg de omvang van de groep chronisch pijnpatienten met 60% en de kosten met 300%. De stijging was lineair: ongeveer 10 000 patiënten per jaar. Als die stijging is voortgezet, dan telt Nederland nu ongeveer 600 000 chronisch pijnpatiënten onder de werkende bevolking en dus ongeveer 1,2 miljoen onder de gehele bevolking. Dat is 7%. Op dit moment wordt door diverse organisaties geschat op het dubbele. Dat lijkt te hoog, gezien de kosten in verhouding tot de premie-opbrengsten. In elk geval betekent het, dat er toenemend meer pijnpatiënten bijkomen. Als de kosten voor medisch onderzoek en hulp evenveel zouden zijn gestegen als in de periode 1975-1985, dan zouden die nu 900% bedragen ten opzichte van 1985, de exponentiële component hierin nog niet meegerekend. Dat zou neerkomen op 9x3.5 miljard gulden per jaar voor de werkende bevolking. Voor de totale bevolking betekent dit: 2x9x € 1.6 miljard=~€ 29 miljard euro per jaar. Uitgaande van een stijging van het aantal patiënten tot 14% kan men rekenen op minimaal € 58 miljard per jaar.... Maar ook dit lijkt wat hoog.. De ziektekosten van chronische pijn liggen dan geschat tussen €30 miljard en €60 miljard per jaar Dat is 12% tot 24% van de totale begroting 2015 ! Een gigantisch bedrag: €1700-€3400 per nederlander. Bij een gemiddelde premielast voor ziektekosten van €1650 per nederlander in 2012 (bron: zorgkiezer.nl) is een uitgavepatroon van €3400 niet realistisch, zelfs als men zich realiseert, dat ook de AWBZ nog aan chronische pijn bijdraagt. (In 2016 is dit niet zozeer de AWBZ maar de gemeenten, die voor de voorzieningen moeten zorgen) Iedere nederlander draagt dus zijn of haar steen bij aan chronische pijn. Daarmee komt de uitspraak van Huygen, dat Chronische Pijn een probleem is van allemaal dicht bij de waarheid. Voor de zorgverlener is het overigens meer een belang dan een probleem! Feitelijk is de zorgverlener niet gebaat bij een echte oplossing. Hij/zij pleegt dan zijn eigen broodroof! Dat zou het grote aantal zorgaanbieders verklaren (zoek maar eens op Google met de zoekcombinatie: "chronische pijn": Oktober 2016: 556 000 resultaten met voornamelijk zorgaanbieders.)

• Het belang van de zorgverlener zit in productieverhoging, versterking van de carriëregang, bekendheid en aanzien, meer dan in patiëntenvermindering en/of kostenbesparing.
• Het belang van de overheid/politiek zit in kostenbeheersing, meer dan in het belang van patiëntentevredenheid.
• Het belang van de patiënt zit in tevredenheid, meer dan in kostenbesparing.
• Het belang van de verzekeraars zit in omzet, winstmarge en invloed, lees macht.
• Dit alles samen maakt chronische pijn maar tot een beperkt probleem en een aanzienlijke belang voon de overkoepelende spelers.

Ook hieruit blijkt: Chronische Pijn is van iedereen!. De factor, die mist is: Van wie is het met "open mind" verrichten van structureel onderzoek, niet alleen gericht op te betalen behandelingen?
Resultaat De resultante neigt dan tot meer dienstverlening, modernere en dus duurdere technieken en hogere kosten. Dat is nu net wat er sinds 1980 meetbaar plaatsvindt. Toevallig of niet toevallig. Structurele kennisvermeerdering vindt nauwelijks plaats. De gepubliceerde onderzoeken in 2013 en 2014 zijn getoetst op relevantie en achterhaald zijn in 2012. Zij zijn uitgevoerd in de jaren 1981,1982 en 1988.

Er is slechts één ander onderzoek op dit gebied gepubliceerd in 2008. De organisatie van NWO draagt niet bij aan verbetering van deze situatie. Conclusie:

Chronische pijn behoort wel bij iedereen, maar de verantwoordelijkheid ervoor lijkt bij niemand te liggen. Verandering kan door het belangenevenwicht nauwelijks op korte termijn worden verwacht.
PHE van der Veen

2014-12-22.